Kwestionariusz PKPar - Aktywność Fizyczna i Parasport

I. Kto wypełnia kwestionariusz

Proszę określić, w czyim imieniu wypełniany jest kwestionariusz:

Jestem osobą z niepełnosprawnością i wypełniam kwestionariusz we własnym imieniu

Jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby niepełnoletniej

Jeżeli kwestionariusz wypełnia rodzic/opiekun prawny, wszystkie odpowiedzi powinny dotyczyć osoby z niepełnosprawnością, której kwestionariusz dotyczy.

Informacje podstawowe

1. Wiek (w latach):

2. Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

Inna

Wolę nie podawać

3. Miejsce zamieszkania:

Województwo

Miejscowość

Kod pocztowy

II. Informacje o niepełnosprawności i poziomie funkcjonowania

1. Proszę o podanie rodzaju Pana/Pani niepełnosprawności (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Ruchowa

Wzroku

Słuchu

Neurologiczna

Inna, jaka?

Wolę nie podawać

2. Czy niepełnosprawność jest:

Wrodzona

Nabyta

Trudno powiedzieć

Wolę nie podawać

Jeżeli niepełnosprawność jest nabyta, w jakim wieku wystąpiła? (w latach):

3. Jaki jest stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy):

Lekki

Umiarkowany

Znaczny

Nie posiadam orzeczenia o niepełnosprawności

Wolę nie podawać

4. Jaki jest Pana/Pani aktualny poziom samodzielności:

Bardzo dobry

Dobry

Umiarkowany

Ograniczony

Znacznie ograniczony

Wolę nie podawać

5. Czy wymaga Pan/Pani pomocy drugiej osoby w codziennym funkcjonowaniu?

Tak

Nie

Czasami

Wolę nie podawać

6. Z jakich pomocy lub urządzeń korzysta Pan/Pani na co dzień? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Wózek aktywny

Wózek elektryczny

Kule

Balkonik lub chodzik

Proteza

Orteza

Aparat słuchowy

Biała laska

Nie korzystam

Inne, jakie?

III. Stan zdrowia i rehabilitacja

7. Jak ocenia Pan/Pani swój obecny stan zdrowia?

Bardzo dobry

Dobry

Przeciętny

Zły

Bardzo zły

Wolę nie podawać

8. Czy posiada Pan/Pani choroby współistniejące, które mogą mieć wpływ na aktywność fizyczną (np. choroby serca, cukrzycę, epilepsję)?

Tak

Jeśli tak, jakie?

Nie

Nie wiem

Wolę nie podawać

9. Czy lekarz lub fizjoterapeuta zaleca Panu/Pani aktywność fizyczną?

Tak

Nie

Nie wiem

10. Czy obecnie uczestniczy Pan/Pani w rehabilitacji?

Tak

Nie

Jeżeli tak, jak często?

Codziennie

Kilka razy w tygodniu

Raz w tygodniu

Rzadziej

IV. Obecna aktywność fizyczna

11. Czy obecnie podejmuje Pan/Pani aktywność fizyczną lub uprawia sport?

Tak

Nie

Jeżeli tak, jaka jest to aktywność lub dyscyplina?

12. Jak często podejmuje Pan/Pani aktywność fizyczną?

Codziennie

3–5 razy w tygodniu

1–2 razy w tygodniu

Rzadziej

13. Jak długo zazwyczaj trwa jedna aktywność lub trening?

Do 30 minut

Od 30 do 60 minut

Powyżej 60 minut

14. Jak ocenia Pan/Pani swoją motywację do podejmowania aktywności fizycznej?

Bardzo wysoko

Wysoko

Średnio

Nisko

Bardzo nisko

V. Dotychczasowe doświadczenia sportowe

15. Czy kiedykolwiek uprawiał(a) Pan/Pani sport?

Tak

Nie

Jeżeli tak, to kiedy oraz jakie dyscypliny sportowe?

16. Czy był to sport:

Indywidualny

Drużynowy

Zarówno indywidualny, jak i drużynowy

Nie dotyczy

17. Na jakim poziomie uprawiał(a) Pan/Pani sport? (Można zaznać więcej niż jedną odpowiedź)

Rekreacyjnie

Amatorsko

W klubie sportowym

Zawodniczo

W kadrze narodowej

Nie dotyczy

18. Jak długo uprawiał(a) Pan/Pani sport?

Nie dotyczy

20. Jaki wpływ na samopoczucie i jakość życia Pana/Pani miała aktywność sportowa?

Pozytywny

Negatywny

Nie miała wpływu

Trudno powiedzieć

Nie dotyczy

VI. Zainteresowanie parasportem

21. Czy słyszał(a) Pan/Pani wcześniej o parasporcie?

Tak

Nie

22. Czy chciał(a)by Pan/Pani rozpocząć uprawianie parasportu?

Tak

Nie

Nie wiem

23. Jakie dyscypliny sportowe interesują Pana/Panią najbardziej?

Nie znam jeszcze dyscyplin parasportowych i potrzebuję pomocy w wyborze

25. Czy chciał(a)by Pan/Pani uczestniczyć w programach lub projektach sportowych dla osób z niepełnosprawnością?

Tak

Nie

Nie wiem

VII. Preferencje dotyczące treningów

26. Jaki rodzaj sportu Pan/Pani preferuje?

Indywidualny

Drużynowy

Nie ma to znaczenia

Nie wiem

27. Czy był(a)by Pan/Pani zainteresowany(a) udziałem w zawodach sportowych?

Tak

Nie

Być może

28. Jak daleko może Pan/Pani dojeżdżać na treningi?

Do 5 km

Do 15 km

Do 30 km

Powyżej 30 km

Nie ma możliwości dojazdu

VIII. Bariery i potrzebne wsparcie

29. Co najbardziej utrudnia Panu/Pani rozpoczęcie lub regularne podejmowanie aktywności fizycznej?

30. Jakiego wsparcia potrzebował(a)by Pan/Pani, aby rozpocząć treningi? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Informacje o dostępnych zajęciach

Pomoc w wyborze dyscypliny

Trener z doświadczeniem w parasporcie

Asystent lub pomoc drugiej osoby

Odpowiedni sprzęt sportowy

Dofinansowanie zajęć lub sprzętu

Dostępny obiekt bez barier

Wsparcie psychologiczne lub motywacyjne

Inne:

31. Czy ma Pan/Pani wsparcie rodziny lub znajomych w podejmowaniu aktywności fizycznej?

Tak

Nie

Czasami

32. Czy w Pana/Pani okolicy są dostępne zajęcia sportowe dla osób z niepełnosprawnością?

Tak

Nie

Nie wiem

33. Skąd Pan/Pani najczęściej czerpie informacje o aktywności fizycznej i sporcie? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Internet

Media społecznościowe

Lekarz lub fizjoterapeuta

Rodzina lub znajomi

Klub sportowy

Organizacja lub fundacja

Szkoła, uczelnia lub miejsce pracy

Nie szukam takich informacji

Inne:

IX. Dopasowanie do klubu sportowego

34. Czy chciał(a)by Pan/Pani otrzymać propozycje dyscyplin sportowych dopasowanych do swoich możliwości i zainteresowań?

Tak

Nie

35. Czy chciał(a)by Pan/Pani otrzymać informacje o konkretnych klubach lub organizacjach sportowych w swojej okolicy?

Tak

Nie

36a. Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt w celu przekazania informacji o proponowanej dyscyplinie, klubie lub zajęciach sportowych?

Tak

Nie

Preferowana forma i dane kontaktowe (wypełnij w przypadku wyrażenia zgody)

Preferowana forma kontaktu:

Telefon

E-mail

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

36b. Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przekazanie podanych danych kontaktowych wybranemu klubowi lub organizacji sportowej, aby jej przedstawiciel mógł przedstawić Panu/Pani ofertę zajęć?

Tak

Nie

Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Brak zgody nie wpływa na możliwość wypełnienia kwestionariusza ani udziału w badaniu.

X. Dodatkowe informacje

37. Czy chce Pan/Pani przekazać dodatkowe informacje dotyczące zdrowia, sprawności, zainteresowań lub potrzeb związanych z aktywnością fizyczną i parasportem?

Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza

Odpowiedzi pomogą lepiej dopasować ofertę aktywności fizycznej i parasportu do potrzeb osób z niepełnosprawnością oraz – za zgodą Pana/Pani – znaleźć odpowiednią dyscyplinę, klub lub organizację sportową.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (wymagane do wysłania)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polski Komitet Paralimpijski moich danych osobowych podanych w formularzu oraz dobrowolnie przekazanych podczas dalszego kontaktu lub w kwestionariuszu, w tym wyraźną zgodę na przetwarzanie danych dotyczących mojego zdrowia i niepełnosprawności, w celu przyjęcia i obsługi zgłoszenia do Kampanii „Tam, gdzie inni widzą bariery, my widzimy możliwości” w tym kontaktu telefonicznego lub mailowego, rozpoznania moich potrzeb oraz zaproponowania mi odpowiednich form aktywności fizycznej lub sportowej – zgodnie z Regulaminem Kampanii. Wiem, że moją zgodę mogę wycofać w każdej chwili. Osoba bliska, która nie jest uprawniona do reprezentowania osoby z niepełnosprawnością, może uzyskać wyłącznie informacje ogólne. Prosimy nie podawać w formularzu danych osobowych osoby z niepełnosprawnością.